Podcast Krankenhausalarm- und -einsatzplanung: Folge 07 – Sichtung
Podcast Krankenhausalarm- und -einsatzplanung: Folge 07 – Sichtung
Textversion des Audio-Beitrags
Intro & Begrüßung
Martin Weber:
[0:05] Liebe Zuhörer, herzlich willkommen zur siebten Episode unserer Podcastreihe zur Krankenhausalarm- und -einsatzplanung. Heute mit dem Themenschwerpunkt Sichtung. Dazu begrüße ich unseren Gast und Interviewpartner Dr. med. Felix Kolibay. Er ist der ärztliche Notfallkoordinator der Unikliniken in Köln und im Nebenamt ist er Vorstandsmitglied bei der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Krankenhaus-Einsatzplanung. Felix, danke, dass du dir die Zeit für uns nimmst.
Felix Kolibay:
[0:31] Ja, sehr gerne. Schönen guten Tag.
Martin Weber:
[0:33] Mit mir zusammen am Mikrofon und als Interviewpartner begrüße ich Detlef Cwojdzinski, der als Experte im gesundheitlichen Bevölkerungsschutz seit vielen Jahren den Bereich Krankenhausalarm- und -einsatzplanung maßgeblich mitgestaltet hat. Hallo Detlef.
Detlef Cwojdzinski:
[0:47] Hallo Martin, hallo Felix.
Martin Weber:
[0:48] An der Technik begrüße ich ganz herzlich Philipp Schunke. Danke für deine Unterstützung.
Mein Name ist Dr. Martin Weber und ich bin an der Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz des Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe zuständig für einen großen Teil der Ausbildungen im Bereich Krankenhausalarm- und -einsatzplanung und den gesamten gesundheitlichen Bevölkerungsschutz.
Einführung – Sichtung
Felix, zum Thema Sichtung: Warum sollte jedes Krankenhaus sich mit dem Thema der Patientensichtung beschäftigen? Wie unterscheiden sich die jeweiligen Sichtungsverfahren, zum Beispiel bei einem Massenanfall von Verletzten, von den alltäglichen Verfahren im Krankenhaus? Wo sind die Unterschiede, wo sind die Gemeinsamkeiten und was ist das ganz, ganz Besondere, wenn du jetzt an größere Lagen denkst?
Felix Kolibay:
[1:32] Es ist ja schon im Alltag in einer Notaufnahme in einem Krankenhaus von extremer Wichtigkeit, da viele Patienten gleichzeitig anwesend sind, festzulegen, wen man denn zuerst behandelt. Das kann man ja schlecht wie im Supermarkt machen, nach dem Motto "wer zuerst kommt, mahlt zuerst." Sondern es muss nach der klinischen Dringlichkeit festgelegt werden, wen ich als Erstes behandele und wer danach folgt. Das ist also schon im Alltag einer Notaufnahme eigentlich Gang und Gäbe, dass man solche Kriterien festlegen muss.
Wenn man sich jetzt vorstellt, wir haben ein Szenario wie einen Massenanfall von Verletzten, also ein Szenario, was ungewohnt ist und über den Alltag hinausgeht. Ein Szenario, was dann viel Hektik und Chaos bringt. Dann ist die Sichtung entscheidend, um vielleicht als Krankenhaus die Möglichkeit zu nutzen, dieses initiale Chaos von der Einsatzstelle ein bisschen draußen zu lassen. Ich glaube, das wird häufig vergessen. Der Sichtungspunkt kann auch ein bisschen als Trichter für das Krankenhaus dienen und schon mal ein bisschen eine ordnende Struktur in eine sehr hektische Grundatmosphäre bringen.
Weiterhin ist natürlich klar: In der Regel findet die Erstsichtung der Patienten, die erste Inaugenscheinnahme, am eigentlichen Schadensort statt und bis der Patient dann ins Krankenhaus gelangt ist, kann eine Änderung des Zustandes stattgefunden haben. Der kann sich in seltenen Fällen vermutlich verbessert, aber in vermutlich deutlich mehr Fällen auch verschlechtert haben und deshalb muss beim Eintreffen und bei der Übergabe des Patienten vom Rettungsdienst in die Klinik in jedem Fall eine neue klinische Sichtung erfolgen.
Weiterhin ist es möglich, dass viele Patienten ja gar nicht in einem solchen Schadensszenario mit dem Rettungsdienst transportiert werden, sondern auch als Selbsteinweiser die Klinik aufsuchen und somit primär ungesichtet sind. Und als Krankenhaus muss ich eben sicherstellen, um in einem solchen Szenario den Überblick zu bewahren, dass im Prinzip alle Patienten, die mein Haus erreichen, diesen Sichtungspunkt durchlaufen.
Und zuletzt bietet natürlich die klinische Sichtung nicht nur die Möglichkeit, den Patientenzustand einzuschätzen und die Behandlungsdringlichkeit festzulegen, sondern es ist auch eine Möglichkeit für das Krankenhaus, die Patienten geordnet in ein Klinikinformationssystem aufzunehmen, die Patienten entsprechend zu nummerieren, zu kennzeichnen – all die Dinge, die helfen, etwas Ordnung in diese, in der Regel chaotische und hektische, Situation zu bringen. Deine zweite Frage war, Martin, wie sich die Sichtungsverfahren beim Massenanfall von Verletzten von den alltäglichen Verfahren im Krankenhaus unterscheiden.
Martin Weber:
[4:14] Genau. Im Regelfall benutzt ihr ja im Alltag, soweit ich weiß, den Manchester Algorithmus.
Felix Kolibay:
[4:20] Genau, richtig.
Martin Weber:
[4:21] Gibt's da Unterschiede zu so einer großen Lage?
Felix Kolibay:
[4:23] Ja, also die im normalen Alltag gebräuchlichen Systeme sind eigentlich dadurch gekennzeichnet, dass sie eine doch relativ große Tiefenschärfe aufweisen. Das heißt, sie sind relativ komplex. Es werden teilweise auch relativ komplexe Parameter abgefragt, um möglichst genau schon zu diskriminieren. Das ist für den Punkt der Individualmedizin, die wir im Alltag betreiben, ja auch durchaus hoch sinnvoll.
Beim Massenanfall von Verletzten oder Massenanfall von Erkrankten kommt es im Wesentlichen auf den Faktor Zeit an. Das heißt, in dem Fall ist mir die Tiefenschärfe eines Tests oder eines Algorithmus’ gar nicht so wichtig. Das ist auch beim Massenanfall von Verletzten mit dem ganzen Zeitkritischen gar nicht so umsetzbar, sondern wichtig ist, dass ich relativ zügig auf relativ einfache Art und Weise die Behandlungsdringlichkeit herausfinden kann in einem solchen Szenario. Das ist eigentlich der Hauptunterschied.
Salopp gesagt: Die Sichtung beim Massenanfall von Verletzten funktioniert vielleicht ein wenig oberflächlicher. Aber wichtig ist, dass es schnell und für die überwiegende Zahl der Patienten natürlich auch zutreffend funktioniert.
Sichtungskategorien und Folgen
Detlef Cwojdzinski:
[5:34] Felix, einige der Sichtungskategorien sind ja sicher vielen schon bekannt. Dennoch, denke ich, der Vollständigkeit halber sollten wir sie hier an der Stelle einfach auch nochmal erwähnen und aufzählen und vielleicht auch ein bisschen die Folgen beschreiben, die sich eben aus der Einstufung ergeben.
Felix Kolibay:
[5:49] Ja, sehr gerne. Wir haben diese Sichtungskategorien und da muss man sagen, das ist so einer der wenigen Punkte, die deutschlandweit doch sehr einheitlich gehandhabt werden. Wir haben sie ja auch im Rahmen der Sichtungskonsenskonferenzen beim Bundesamt für Bevölkerungsschutz erst kürzlich wieder neu konsentiert. Also wir haben die Sichtungskategorien rot, gelb und grün. Sichtungskategorie eins, zwei, drei – rot, gelb, grün.
Rot sind die Patienten, die lebensbedrohlich verletzt oder erkrankt sind, die unmittelbar behandlungsbedürftig sind, bei denen eine weitere Verzögerung der Behandlung mit einer hohen Lebensgefahr einhergeht.
Der gelben Kategorie werden die Patienten zugeordnet, die durchaus auch schwer verletzt oder erkrankt sind, die aber an diesen Verletzungen, wenn sie jetzt nicht unmittelbar behandelt werden, nicht unmittelbar versterben. Aber es sind, wie gesagt, durchaus schwere und dringlich behandlungsbedürftige Verletzungsmuster – nur eben nicht mit dieser unmittelbaren Lebensbedrohlichkeit.
Und der Sichtungskategorie drei würde man die Patienten zuordnen, die nur leicht verletzt oder erkrankt sind. Vielleicht auch diejenigen, die gar keine somatische Behandlungsbedürftigkeit haben, aber die unmittelbar Augenzeugen wurden, die schwer psychisch traumatisiert sind. Das sind die Patienten, wo man sagt, "Okay, die haben jetzt keine dringliche Behandlungsbedürftigkeit innerhalb weniger Stunden, sondern da kann man wirklich warten".
Und dann gibt es die immer wieder diskutierte vierte Sichtungskategorie: die Sichtungskategorie blau. Blau würde man die Patienten kategorisieren, bei denen man sagt, die sind in einem so schlechten, klinischen Zustand, die haben unter den gegebenen Rahmenbedingungen – so wie ich sie gerade vorfinde – eigentlich keine Überlebenschance und werden somit nur palliativ, also abwartend, versorgt. Diese blaue Sichtungskategorie ist also ganz, ganz stark ressourcenabhängig und sollte eigentlich in der Regel nur präklinisch in der Initialphase zum Einsatz kommen, wo es wirklich sein kann, dass ein massiver Ressourcenmangel vorliegt. Es treffen vielleicht die ersten Rettungswagenbesatzungen ein, wo dann zwei Leute mit 50 Schwerverletzten konfrontiert sind und die können dann eben nicht schon den ersten Patienten, der jetzt reanimationspflichtig da liegt, versorgen. Dassollte eben vermieden werden, sondern es muss dann erst gesichtet werden.
Also, wir würden im Krankenhaus versuchen, dass alle Patienten, die das Krankenhaus lebend erreichen, dann die maximale Sichtungskategorie rot wären – unmittelbare Behandlungsbedürftigkeit. Die würden dann in den entsprechenden Behandlungsbereich transportiert und wenn sich dort im Behandlungsbereich dann im Laufe der Zeit herausstellt, dass man so viele Schwerverletzte hat, dass die Ressourcen aktuell massiv überfordert sind und man nicht alle Patienten mehr zeitgleich optimal versorgen kann, sondern es jetzt nur noch darum geht, das Überleben möglichst vieler zu sichern, dann kann es auch sein, dass man im Krankenhaus passager die Sichtungskategorie blau vergeben muss.
Eine Bemerkung möchte ich mir noch erlauben: schwarz wird oftmals immer ins Spiel gebracht. Da muss man sagen, schwarz ist keine Sichtungskategorie, schwarz ist eine Zustandsbeschreibung. In dem Fall eben leider von Menschen, die so ein Szenario nicht überlebt haben, also dann tot sind.
Wichtigste Ziel der klinischen Sichtung
Martin Weber:
[9:27] Ja, danke für die Ausführungen. Ich habe jetzt ein paarmal bei dir das Stichwort Versorgungskapazität oder Behandlungskapazität gehört. Was ist denn jetzt das wichtigste Ziel der klinischen Sichtung?
Felix Kolibay:
[9:38] Das wichtigste Ziel der klinischen Sichtung ist ganz, ganz schnell, so schnell wie es geht, die lebensbedrohlich Verletzten oder Erkrankten zu identifizieren und dann entsprechend priorisiert zu behandeln. Man kann's auch relativ einfach machen und sagen, also wenn wir jetzt nochmal auf den Massenanfall von Verletzten schauen, wo wir in der Regel dann traumatologische Patienten haben: Die schwerverletzten Patienten versterben in der Regel innerhalb der ersten Stunden, weil sie klassischerweise verbluten. Und da gilt eben die einfache Maxime: Wir müssen mit der klinischen Sichtung die Roten herausfinden, die lebensbedrohlich verletzten Patienten, und die Blutung stoppen. Und das ist die oberste Prämisse der klinischen Sichtung.
Gegebenenfalls ist es dann auch sinnvoll für offensichtlich lebensbedrohlich Erkrankte
– wenn beispielsweise schon Patienten intubiert ins Krankenhaus transportiert werden
– für diese Patienten eine "Priority Lane", wie man auf neudeutsch so schön sagt, zu bilden. Das heißt, dass man die Patienten, die offensichtlich lebensbedrohlich verletzt oder erkrankt sind, dann auch nicht in lange Warteschlangen einreiht, sondern die im Prinzip dann in einem Bypass vorbeiführt und der entsprechenden Behandlungsstufe zukommen lässt.
Standards und Kriterien
Detlef Cwojdzinski:
[10:57] Felix, es gibt ja sicher auch hier wieder unterschiedliche Verfahren der Sichtung. Oder gibt's einen Standard? Wie ist da die Situation im Augenblick in den deutschen Krankenhäusern? Und welche Kriterien sollte denn ein gutes Sichtungsverfahren erfüllen?
Felix Kolibay:
[11:11] Ja, es ist lange Zeit so gewesen, dass Sichtungsalgorithmen im Prinzip immer nur in der Präklinik angewandt wurden, beziehungsweise für die präklinische Situation entwickelt wurden. Die Wichtigkeit der klinischen Sichtung ist eigentlich erst in den letzten Jahren wirklich ins Bewusstsein und in den Fokus gerückt, als man nämlich auch hier in Europa und in Deutschland gemerkt hat: Mensch, plötzlich sind Ereignisse, wie verheerende Terroranschläge, eben nicht nur ganz weit weg, sondern sind dann plötzlich in Europa,sind in Deutschland. Und erst da ist die Notwendigkeit wirklich erkannt worden. Im Prinzip gibt es immer noch nicht den Krankenhaussichtungsalgorithmus, also einen einheitlichen Algorithmus.
Die Arbeitsgruppe um Christian Kleber hat in Berlin – Detlef, das ist dir ja bestens bekannt – den Berliner Sichtungsalgorithmus entwickelt, der auch in meinen Augen exzellent anzuwenden ist und der sicherlich eine Grundlage sein kann für jedes Krankenhaus, einen Sichtungsalgorithmus zu entwickeln, den Berliner Sichtungsalgorithmus zu übernehmen oder eben gegebenenfalls anzupassen. Also das ist sicher eine sehr, sehr gute Basis in meinen Augen.
Zur Frage, welche Kriterien ein gutes Sichtungsverfahren erfüllen sollte oder ein guter Algorithmus: Erstmal ist ganz, ganz wichtig, dass der Algorithmus den vor Ort Handelnden bekannt ist. Also es sollte dann nicht so sein, dass die vor Ort Tätigen so einen Algorithmus dann aus der Schublade ziehen und sehen den dann zum allerersten Mal in der Schadenslage. Idealerweise wird der natürlich auch ge- und beübt.
[12:49] Und so ein Algorithmus sollte für verschiedene Lagen anwendbar sein. Also es sollte eigentlich einen Universalgorithmus für unterschiedliche Lagen geben. Für jede Lage dann wieder neuen Algorithmus zu entwickeln, wäre, glaube ich, sehr, sehr komplex, weil ja doch die Schadenslagen zum Glück sehr, sehr selten sind. Das ist, glaube ich, nicht zielführend.
Und der Algorithmus sollte inhaltlich wirklich einfache Schritte beinhalten, wenig aufwendige Diagnostik – die darf's eigentlich überhaupt nicht geben – und, ich hab's eben schon mal erwähnt bei der vorherigen Frage: Das Wichtige ist, dass ein solcher Algorithmus die schwerbetroffenen und schwerverletzten Patienten so schnell und so sicher wie möglich identifiziert und das Ganze natürlich noch im Idealfall mit einem möglichst geringen personellen und technischen Aufwand. Denn Personalmangel habe ich in der Initialphase eines Schadensereignisses immer.
Wichtige Rahmenbedingungen
Martin Weber:
[13:44]Dankeschön. Du hast jetzt ganz viel auch schon zum eigentlichen Verfahren gesagt und natürlich ist ganz, ganz wichtig, dass die Kollegen eingewiesen sein müssen. Die müssen das schon mal geübt haben. Die müssen das am besten blind beherrschen, was sie dort machen sollen.
Aber es gibt jetzt noch Rahmenbedingungen, die einfach erfüllt sein müssen, von der organisatorischen Art und von der materiellen Art her. Was brauchen denn die Kollegen vor Ort, damit im Krankenhaus ein geordnetes Sichtungsverfahren stattfinden kann oder um das einzuführen? Was meinst du? Was sind deine Empfehlungen dazu?
Felix Kolibay:
[14:15] Ja, also das Wichtigste sind erstmal die personellen und räumlichen Voraussetzungen. Die müssen klar festgelegt werden. Da müssen wir erstmal überlegen – rein
räumlich: Wo bilde ich einen Sichtungspunkt ab? Wo definiere ich den Übergabepunkt vom Rettungsdienst an die Klinik? Der Sichtungspunkt sollte dann idealerweise in der Nähe der Anfahrt der Rettungsmittel liegen, sollte aber in jedem Fall natürlich vor den Behandlungsbereichen lokalisiert sein. Es sollte also vermieden werden, dass die Patientenwege hin und her verlaufen. Sondern im Idealfall läuft dann der Patientenweg unidirektional.
Dann muss ich mir klar werden: mit welchem Personal? Wer bestückt denn in so einem Szenario initial den Sichtungspunkt? Was brauche ich dort für Personal? Minimal würde man sagen: man braucht einen Arzt, man braucht eine Pflegekraft und man braucht auf jeden Fall eine Dokumentationskraft. Ich habe vorhin schon mal erwähnt, dass auch die Aufnahme ins Dokumentationssystem wichtig ist am Sichtungspunkt.
Dann sind es ganz einfache Sachen – Also ich muss sicherstellen: Habe ich ausreichend Licht da? Habe ich Strom? Dann daran denken: Ich hab die ganzen, wie ich's eben erwähnte, Klinikinformationssysteme etc. – die sind netzwerkabhängig. Also: Habe ich WLAN dort? Der Sichtungspunkt sollte im Idealfall überdacht sein, weil so ein Szenario spielt sich ja auch mal gerne in einer kalten und regnerischen Novembernacht ab.
Dann Sachen wie gegebenenfalls ein Whiteboard, um bestimmte Notizen für alle sichtbar zu haben. Und ganz simpel: Tische und Stühle. Es muss auch klar sein, wo kriege ich denn das ganze Zeug in so einem Szenario her? Ich muss mir auch einmal vorher kurz Gedanken gemacht haben: Was brauche ich für Dokumentationsmaterial, ausreichend Schreibmaterial? Und was brauche ich für Kennzeichnungsmaterial, um die Patienten durchzunummerieren und entsprechend zu kennzeichnen? Das sind also so die organisatorischen Rahmenbedingungen, was ich so an Material brauche.
Zusätzlich, für die eigentliche Sichtung, ist es sicherlich empfehlenswert ein kleines transportables Pulsoxymeter vorzuhalten, weil dieses Messen der Sättigung ist in nahezu jedem Algorithmus enthalten und ist ja wirklich auch einfach und schnell möglich.
Weiteres technisches Material ist eigentlich nicht erforderlich, es sei denn ein Haus definiert für sich, es möchte umfangreiche, lebensrettende Sofortmaßnahmen an der Sichtungsstelle durchführen, was in meinen Augen möglichst vermieden werden sollte. Also es geht da wirklich um die Schnelligkeit und man sollte dort nicht große lebensrettende Sofortmaßnahmen planen, sondern die sollten dann in den unmittelbar nachgelagerten Behandlungsbereichen stattfinden.
Aber zusammengefasst wären das die wesentlichen Punkte. Wirklich räumliche Voraussetzungen: die müssen klar sein. Wo baue ich was mit welchen Mitteln auf und wie statte ich das personell aus? Das muss vorgedacht werden.
Detlef Cwojdzinski:
[17:10] Ich habe noch eine Nachfrage dazu, Felix. Du sprachst ja auch vom Krankenhausinformationssystem, aber ihr habt das sicher auch alles redundant aufgebaut? Weil du sagtest auch: Patienten werden durchnummeriert und so weiter. Also ihr hättet in jedem Fall auf dem Sichtungsplatz auch immer ein redundantes System, was eben sicher auch technikunabhängig wäre dann, ne?
Felix Kolibay:
[17:29] Ja, genau, haben wir. Das ist auch auf jeden Fall ein sehr wichtiger Punkt, Detlef, danke. Klar, also das ist ganz wichtig, dass man das redundant vorhält, denn, wie der Teufel es will, fällt dann auch noch parallel aus irgendwelchen Gründen die EDV in so einem Schadensereignis aus oder das herkömmliche Klinikinformationssystem. Also redundantes Vorhalten ist auf jeden Fall ganz wichtig.
Dank & Abschied
Martin Weber:
[17:49] Ja Felix, vielen, vielen lieben Dank für deine ganzen Informationen und für die sehr guten Erläuterungen und Erklärungen zu dem Thema.
Felix Kolibay:
[17:57] Ja, sehr gerne.
Martin Weber:
[17:58] Dankeschön auch an Sie, liebe Zuhörer, für Ihr Interesse. Wir würden uns sehr freuen, wenn wir Sie zum nächsten Podcast in dieser Serie wieder begrüßen dürften. Und jetzt wünsche ich Ihnen erstmal alles Gute, bleiben Sie gesund und bis zum nächsten Mal. Danke schön.
Detlef Cwojdzinski:
[18:12] Ja, macht’s gut miteinander.
Felix Kolibay:
[18:14] Tschüss.